№2 2017

Согласно резолюции по вопросу о наркотических средствах Специальной Сессии Генеральной Ассамблеи ООН (2016), единогласно одобренной представителями 193 государств, «химическая аддикция– сложное многофакторное расстройство, характеризующееся хронической и рецидивирующей природой», соответственно, это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, что не является признаком моральной несостоятельности или преступной деятельности. Исторически сложилось, что стратегии большинства стран в отношении расстройств вследствие употребления наркотических веществ основывались в основном на наказании, и, таким образом, признание необходимости перехода от системы уголовного правосудия к подходу общественного здравоохранения представляет собой крупный сдвиг в менталитете государств-членов Организации Объединенных Наций.

Резюме
Более пятнадцати лет назад было отмечено, что частота неудачных результатов клинических исследований антидепрессантов высока. Подобные негативные результаты исследований, как предполагалось, были связаны с растущей выраженностью ответов на плацебо. При этом данный феномен, как и его влияние на результаты более недавних исследований, остается предметом значительных споров. Для изучения этого вопроса мы рассмотрели обзоры Управленияпо контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) по шестнадцати антидепрессантам (85 исследований, 115 ветвей исследований, 23,109 пациентов), одобренных с 1987 по 2013 год. Мы рассчитали выраженность ответов на плацебо и антидепрессанты, различия в их эффективности, а также выраженность эффекта и степень успешности и сравнили их в течение времени. Предварительный анализ оценивал потенциальные изменения в дизайне исследований и их проведении со временем. Как ожидалось, выраженность ответов на плацебо неуклонно возрастала в течение последних 30 лет, увеличившись с 2000 года на 6,4% (r=0,46, p<0,001). Вопреки ожиданиям, схожий рост отмечался и в выраженности ответов на антидепрессанты (6,0%, r=0,37, p<0,001). Таким образом, степени эффекта (0,30 против 0,29, p<0,42) и выраженность различий антидепрессант-плацебо (10,5% против 10,3%, p<0,37) оставались статистически сопоставимыми. Более того, частота ветвей исследований с положительным результатом возросла за последние 15 лет (с 47,8% до 63,8%), но эта разница частот не достигла статистической значимости.Особенности дизайна исследований, в прошломсвязанные с вероятно меньшей выраженность ответов на плацебо, не были реализованы и их взаимосвязь с ответами на плацебо не могла быть воспроизведена. В двух из 34 недавних исследований использовали расширенные техники интервью, но оба исследования были неуспешны. Результаты этого исследования дают основания предполагать, что взаимосвязь между ответами на плацебо и результатами исследований антидепрессантов в лучшем случае выражена слабо. Эти данные также указывают, что различия антидепрессант-плацебо примерно равны для всех последних шестнадцати антидепрессантов, одобренных FDA за последние тридцать лет.

Резюме
Трансдиагностическое выражение психотических переживаний при распространенных психических заболеваниях (тревожные расстройства, депрессия, злоупотребление психоактивными веществами) ассоциировано с плохим прогнозом – действительно, у небольшого числа пациентов развивается клиническая картина, отвечающая критериям шизофрении. Тем не менее, попытка рассматривать ранние комплексные проявления психопатологии у молодых людей сквозь призму шизофрении не представляется ни полезной, ни обоснованной. То же можно сказать об обманчиво простых, ненужных и неэффективных бинарных понятиях «риск» и «переход». Обзор литературы на тему «ультравысокого риска» (УВР) и «клинически высокого риска» (КВР) показал, что когорта пациентов с УВР/КВР высоко гетерогенна и включает случаи распространенных психических заболеваний (тревожные расстройства, депрессия, злоупотребление психоактивными веществами) с той или иной степенью выраженности психотических переживаний. Эпидемиологические исследования показали, что психотические переживания являются (вероятно, не причинными) маркерами тяжести комплексной психопатологической картины и худшего исхода. В то же время в исследованиях УВР/КВР понятия «риск» и «переход» определены строго на основании только позитивных психотических симптомов, при этом игнорируются изначальные различия в комплексной психопатологии, которые могут избирательно влиять на течение заболевания и его исход. «Риск» и «переход» в исследованиях УВР/КВР измеряются одной и той же дименсиональной шкалой, при этом они используются для того, чтобы искусственно влиять на диагноз. В действительности, «переход» в исследованиях УВР/КВР является, в большинстве случаев, функцией применения различных стратегий обогащения данных, нежели функцией критериев УВР/КВР. Кроме того, доля случаев перехода в исследованиях УВР/КВР завышена, т.к. не исключаются ложноположительные результаты, связанные с естественными колебаниями дименсиональных проявлений психоза. Таким образом, биологическая связь с «переходом», вероятно, есть не что иное, как ложноположительные результаты. То же самое наблюдалось в отношении первых заявлений о выраженных эффектах омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в выборках УВР. Существенная часть исследований, изучающих интервенции при УВР/КВР, сфокусирована на сомнительном исходе, называемом «переход», и этот исход не имеет никакой связи с функциональным исходом. Представляется более эффективным рассматривать весь спектр психопатологических проявлений в случае каждого конкретного молодого пациента, обращающегося за психиатрической помощью, вместо того, чтобы «штрафовать» их за трансдиагностические проявления психоза. Вместо относительно неэффективного подхода, использующего понятие высокого риска, представляется более полезным и эффективным создание концепции общественного здравоохранения, фокусирующейся на упрощенном доступе к среде с приемлемым языком и интервенциями, созданной для когорты юных пациентов и характеризующейся низким уровнем стигматизации, высоким уровнем надежды и небольшими масштабами.


Ключевые слова: ультравысокий риск, переход, психотические переживания, распространенное психическое расстройство, трансдиагностическое проявление психоза, концепция общественного здравоохранения.

Резюме
Потеря близкого родственника — частое событие, которое еще и ассоциировано с повышенным риском тяжелых психических состояний. До сегодняшнего момента ни одно из крупных исследований не выяснило влияние родства между погибшими и скорбящими с учетом пола и возраста. Мы провели общенациональное датское когортное исследование с четырьмя подкогортами, используя информацию из регистра с 1995 по 2013 года, в которое были включены все люди возрастом ≥18 лет, потерявшие ребенка, супруга, родного брата или сестру или родителя. Мы выявили 1,445,378 скорбящих, к каждому из которых были подобраны по полу, возрасту и семейному статусу пять нескорбящих респондентов. Чтобы оценить абсолютные различия по суициду, преднамеренному самоповреждению и психиатрическим болезням, было рассчитано совокупное отношение заболеваемости. Чтобы рассчитать скорректированные от потенциальных помех отношения рисков, была использована регрессия пропорциональности рисков Кокса. Результаты показали, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрического заболевания был повышенным в когортах скорбящих в течение как минимум 10 лет после утраты, особенно в течение первого года. В этот год разность рисков достигала 18.9 случаев среди 1,000 человек после потери ребенка (95% CI: 17.6-20.1) и 16.0 случаев среди 1,000 человек после потери супруга (95% CI: 15.4-16.6). Отношения рисков в основном были выше после потери ребенка, среди более молодых лиц и после внезапной утра в следствие суицида, убийства или несчастного случая. Каждый третий человек с ранее выставленным психиатрическим диагнозом переживает суицид, преднамеренное самоповреждение или психиатрическое заболевание в течение первого года после утраты. В заключении, это исследование показывает, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических заболевания выше после потери близкого родственника, особенно в восприимчивых подгруппах. Это говорит о потребности в раннем выявлении лиц с высоким риском, у которых проявляются проблемы с адаптацией после утраты близкого члена семьи, для того чтобы снизить риск серьезных последствий для психического здоровья.

Ключевые слова: Утрата, суицид, преднамеренное самоповреждение, психичестрическая госпитализация, утрата ребенка, внезапная утрата.

Критерии ультра высокого риска (УВР) были разработаны с целью выявления людей с высоким  и актуальным в данный момент риском развития первого психотического эпизода в молодом возрасте1. Данные критерии широко используются на протяжении последних 20 лет и продемонстрировали свою валидность в отношении прогноза развития психотических расстройств во многих странах и различных условиях оказания помощи. Среди лиц с УВР вероятность развития психотического расстройства составляет 15–30 % на протяжении 12 мес и более 36% после 3-х лет наблюдения2. Эта «вероятность развития заболевания» в несколько сот раз выше, чем в общей популяции. Большинству людей, у которых развивается психический эпизод, устанавливается диагноз шизофрении или какого-либо расстройства шизофренического спектра. Выявление людей с УВР дает возможность предупреждения развития развернутого психотического расстройства, или, по крайней мере, снижения инвалидизации и пролонгации сроков возникновения первого психотического эпизода.

Мы считаем, что лечение бреда преследования может быть более эффективным. Существующие сегодня психологические и фармакологические стандарты лечения такими не являются1,2. Имеет место немалое количество серьезных проблем, связанных с паранойей, однако, ее лечение оказывается хуже, чем, например, лечение тревожных расстройств. Изоляция, чувства безысходности и утраченных возможностей, которые испытывают пациенты с параноидным бредом, диктуют необходимость кардинального изменения результатов лечения.

Ключевой проблемой в лечении психотических расстройств является то, что исход заболевания трудно предсказать на основе клинических характеристик пациента. В результате, все пациенты с психозом, как правило, лечатся одинаково, несмотря на то, что течение их болезни или ответ на терапию лекарственными препаратами могут существенно отличаться. Однако, недавние исследования с использованием нейровизуализации показывают, что в пределах выборки пациентов с психозом, картина отклонений может варьироваться, находясь во взаимосвязи с различными клиническими исходами. Эти данные дают возможность предположить, что нейровизуализация может быть использована для стратификации пациентов по признаку клинических исходов; различным подгруппам пациентов могут быть рекомендованы различные формы лечения.

Ожидания определяются как мысли о будущем, основанные на предвосхищении того, случится ли то или иное событие или будет или не будет пережит тот или иной опыт1. В терапии психических заболеваний выявление и коррекция ожиданий пациента относятся к ключевым механизмам происходящих изменений2,3.  Фокус на ожиданиях не игнорирует прошлый опыт, но учитывает его только в том случае, если он имеет значение в прогнозировании будущего. 

Использование критериев ультравысокого риска (КУВР) в определенной выборке обращавшихся за помощью – единственная возможность клинически повлиять на курс психоза, предотвращая его начало. Парадигма КУВР также может уменьшить длительность нелеченного психоза1 и представляет преимущества для пациентов с первым психотическим эпизодом2.

Резюме
Люди с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР) – шизофренией, биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством – находятся в группе риска по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), но не хватает всестороннего мета-анализа. Мы провели крупномасштабный мета-анализ, оценивающий распространенность и заболеваемость ССЗ: ишемической болезнью сердца; инсультом, транзиторной ишемической атакой или цереброваскулярной болезнью; застойной сердечной недостаточностью; болезнью периферических сосудов и смертей от ССЗ у пациентов с ТПР (N=3.211.768) в сравнении с контролями (N=113.383.368) (92 исследования). Общая распространенность ССЗ у пациентов с ТПР (средний возраст 50 лет) была 9,9% (95% доверительный интервал (ДИ): 7,4-13,3).Учитывая  медиану семи вмешивающихся факторов, пациенты имеют значительно более высокие риски развития ССЗ по сравнению с контрольной группой в межгрупповых исследованиях (отношение шансов (ОШ)=1,53, 95% ДИ: 1,27-1,83; 11 исследований), а также более высокие риски развития ишемической болезни сердца (ОШ=1,51, 95% ДИ: 1,47-1,55) и цереброваскулярной болезни (ОШ=1,42, 95% ДИ: 1,21-1,66). Люди с большим депрессивным расстройством находятся в группе повышенного риска возникновения ишемической болезни сердца, в то время как люди, страдающие шизофренией, имеют повышенный риск развития ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и застойной сердечной недостаточности. Совокупная заболеваемость ССЗ у пациентов с ТПР была 3,6% (95% ДИ: 2,7-5,3) за средний период наблюдения равный 8,4 года (интервал 1,8-30,0). Учитывая медиану шести вмешивающихся факторов, пациенты с ТПР имели значительно более высокую заболеваемость ССЗ по сравнению с контрольной группой в лонгитюдных исследованиях (отношение рисков(ОР)=1,78, 95% ДИ: 1,60-1,98; 31 исследование). Заболеваемость была так же выше для ишемической болезни сердца (ОР=1,54, 95% ДИ: 1,30-1,82), цереброваскулярной болезни (ОР=1,64, 95% ДИ: 1,26-2,14), застойной сердечной недостаточности (ОР=2,10, 95% ДИ: 1,64-2,70) и для смерти от ССЗ (ОР=1,85, 95% ДИ: 1,53-2,24). Все пациенты с большим депрессивным расстройством, биполярным расстройством и шизофренией находились в группе повышенного риска смерти от CCP по сравнению с контрольной группой. Заболеваемость ССЗ возрастала с началом приема антипсихотических средств (p=0,008), при повышенном индексе массы тела (p=0,008) и повышенной базовой распространенности ССЗ (p=0,03) у пациентов по сравнению с контролем. Более того, распространенность CCЗ (p=0,07), но не заболеваемость ССЗ (p=0,21), возрастала в более ранних проведенных исследованиях. Этот широкомасштабный мета-анализ  подтверждает, что пациенты с ТПР имеют значительно выше риски развития ССЗ и смерти от ССЗ, и что повышенный ИМТ, использование антипсихотических средств и скрининг и лечение ССЗ требуют особого клинического внимания.

В настоящее время специалисты на основе научных данных сходятся во мнении, что пограничное расстройство личности (ПРЛ) является распространенным и поддающимся лечению психическим расстройством, для которого установлены валидные критерии1. ПРЛ имеет значимость с точки зрения личностной дезадаптации, социальных и экономических затрат, включающих снижение уровня функционирования2; бремя на семьи и ухаживающих лиц3; низкий уровень образования со снижением квалификации и непропорционально высокой безработицей4; риск развития соматических заболеваний5; а также высокий риск развития психических расстройств, в том числе эпизодов самоповреждения и суицидов (распространенность суицида среди пациентов с ПРЛ составляет около 8%)1. Высокие экономические затраты, связанные с ПРЛ (16 852 евро на одного пациента в год в Нидерландах), объясняются высокими прямыми затратами на лечение и косвенными затратами, в основном объясняемыми сниженной работоспособностью1. Установлено, что среди пациентов с ПРЛ гораздо больше инвалидов по сравнению с пациентами с депрессией или тревожными расстройствами6.

Во всем мире психические, неврологические и расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ – (MNS-расстройства), вносят существенный вклад в глобальное бремя болезней, измеряемое в годах нетрудоспособности, в особенности это касается стран со средним и низким уровнем дохода (LMIC)1. MNS-расстройства обычно сопутствуют другим хроническим заболеваниям, как инфекционным (например, ВИЧ/СПИД), так и неинфекционным (например, диабет, сердечно-сосудистые заболевания), и, оставаясь без лечения, ухудшают их течение. Люди с MNS-расстройствами и их семьи вдвойне подвержены стигматизации, которая снижает качество их жизни, влияет на социальную включенность, трудоустройство и мешает поиску помощи.

Как было отмечено в разделе Форум в февральском номере этого журнала за 2017 год1, у пациентов с расстройствами шизофренического спектра значительно повышен риск преждевременной смерти из-за суицида или физических болезней; ожидаемое сокращение продолжительности их жизни составляет 10–20 лет2-4. Их влияние на общественное здравоохранение значительно, поскольку этот тип расстройств встречается у 2–3% населения, с наибольшей распространенностью в молодом возрасте5 .

Как сообщалось в февральском номере этого журнала1, исследование, длившееся более трех десятилетий, показало связь депрессии с повышением уровня общей смертности, хотя некоторые недавние крупномасштабные исследования обнаружили отрицательную обратную связь или ее отсутствие2,3. Для лучшей информированности при принятии клинических решений и научно обоснованного оказания услуг ключевым моментом является разъяснение этого несоответствия.

ВПА выполнила практически все основные аспекты Плана Действий на 2014–2017 гг., который обсуждался и был принят Генеральной Ассамблеей в Мадриде в сентябре 2014 года.

Текущий трехлетний период стал наиболее заметным проведением Научных секций как важных и неотъемлемых компонентов WPA, прежде всего для поддержки, продвижения Ассоциации и распространения научных знаний по всему миру. На данный момент существует 72 Секции, и есть большая заинтересованность в увеличении их количества, чтобы охватить некоторые узкие специализации.

Насилие со стороны интимного партнера (НИП) и сексуальное насилие (СН) являются проблемами общественного здоровья и прав человека повсеместно и имеют глубокое влияние на здоровье и благополучие индивидов, семей и сообществ1.

М. Slade1 в этом выпуске журнала выразил аргументированное мнение в пользу более широкого распространения модели совместного принятия решений (СПР), признавая, в то же время, наличие особых проблем, которые необходимо преодолеть для того, чтобы СПР смогло стать доминирующей моделью в области психиатрической помощи. Я считаю, что аргументы в пользу такого подхода еще более сильны, чем демонстрирует автор, но реализация СПР по-прежнему остается ключевой задачей.

Статья M. Slade1 предоставляет собой наиболее точный, выверенный и современный обзор о принципах совместного принятия решений врачом и пациентом в психиатрии, доступный на текущий момент. Так как его обзор касается сугубо ситуации в Великобритании, я бы хотел уделить внимание некоторым аспектам этого вопроса в США.

М. Slade1 предоставил комплексный обзор литературы касающийся совместного принятия решений (СПР) в области охраны психического здоровья. Этот обзор своевременен и актуален, так как СПР рассматривается в качестве важнейшего компонента реабилитационной модели психиатрической помощи2. Мы воодушевлены тем, что Slade акцентируется на внедрении, которое является серьезной проблемой в практике СПР в текущий момент, в каких бы условиях и странах оно не применялось.

Число хронических заболеваний неумолимо растет, как и расходы на систему здравоохранения. Этот феномен и та нагрузка, которую они несут, делают актуальным не только  прогресс в сфере биомедицины и оказания помощи, но и инноваций, касающихся участия в процессе самих пациентов, что было описано как "вовлечение пациентов и ухаживающих за ними людей  в эффективный уход за собой, изменение поведенческих привычек,  самостоятельный контроль за заболеванием,  а также [указание на] необходимость выбора терапевтической стратегии с учетом предпочтений и ценностей пациента, основанных на хорошем уровне информированности, что, в конечном счете, должно реализовываться путем совместного принятия решений"1.

В статье Slade1 предлагается внедрение совместного принятия решений (СПР) в психиатрическую практику. Звучит привлекательно. Для СПР ключевым моментом является сотрудничество, и кто бы мог поспорить с тем, что психиатры должны больше сотрудничать с пациентами? Однако, при более внимательном взгляде возникают как минимум два вопроса.

В статье Slade1 приводятся клинические и этические аргументы в поддержку совместного принятия решений (СПР); делается акцент на том, что, несмотря на внешнее согласие со значимостью СПР, потенциально между этими аргументами возможны противоречия; перечисляются подходы, соответствующие изменениям в системе психиатрической помощи, произошедшими с появлением у пациентов больших полномочий.

M. Slade1 указывает на то, что согласие между участниками процесса по вопросу совместного принятия решения (SDM) в психиатрии носит поверхностный, а не основательный характер. Чтобы понять причины этого, важно понять, о чем, когда и с кем принимается решение.

M.Slade1 написал обзор, содержащий информацию и обоснование применения стратегии совместного принятия решения (SDM), заставляющий задуматься над приложением принципов SDM к области душевного здоровья. Он предлагает перенять некоторые принципы из отраслей вроде маркетинга и индустрии гостеприимства для развития SDM. Этот обзор имеет широкие перспективы медицинской направленности и даже вызвал некоторые политические последствия, связанные с задачами SDM.

Резюме
Совместное принятие решений (Shared decision making – SDM) в психиатрической помощи включает совместную работу врача и пациента над принятием решений. Ключевые элементы SDM определены, средства помощи принятия решений разработаны, и SDM рекомендовано в психиатрической практике на политическом уровне. Однако, реализация его до сих пор остается ограниченной. Обычно в пользу SDM приводятся два обоснования. Клиническое говорит о том, что SDM приводит к улучшению результатов, но доступная эмпирическая доказательная база пока неубедительна. Согласно этическому, SDM является одним их прав пациентов, но клиницисты должны балансировать между этическими приниципами автономии и справедливости и пользой и не причинением вреда. Считается, что SDM – поливалентная социологическая концепция, которая описывает идею управления поверхностным, но не глубоким соглашением между заинтересованными сторонами. Внедрение SDM в психиатрическую практику является как культурной, так и технической проблемой. Выделены три направления: обеспечение широкого доступа к качественным средствам помощи принятия решений; интеграция SDM с другими вмешательствами, способствующими восстановлению; реагирование на культурные изменения, так как у пациентов развиваются ожидания нормальной жизни. Определены два подхода, которые могут информировать о реакции в психиатрической помощи на культурные изменения – социальный маркетинг и индустрия гостеприимства.

Ключевые слова: совместное принятие решений, психическая помощь, этика, внедрение, регулярная оценка результатов, социальный маркетинг

Нейротизм — это черта характера, предрасполагающая к переживанию негативных эмоций, включая гнев, тревогу, застенчивость, раздражительность, эмоциональную нестабильность и депрессию^1. Лица с повышенным уровнем нейротизма плохо реагируют на стрессорные влияния окружающей среды, трактуют рядовые ситуации как угрожающие, и могут переживать небольшие фрустрирующие состояния как безнадежно непреодолимые. Нейротизм является одной из наиболее хорошо известных и эмпирически обоснованных черт личности, при этом значительная часть исследований указывает на его наследуемость, наличие предвестников в детском возрасте, временную стабильность в течение всего жизненного цикла и повсеместное распространение^1,2.

Психопатологию можно рассматривать как совокупность разнообразных симптомов, которые организованы в дименсии первого порядка в соответствии с их корреляцией. Немаловажно, что эти дименсии первого порядка сами по себе прочно взаимосвязаны¹. Эти корреляции являются проблематичными для категориальных классификаций², но содержат важную информацию о природе психопатологии^3-5. Корреляции между дименсиями первого порядка различаются по величине, при этом существует более тесная корреляция между некоторыми дименсиями, что приводит к появлению факторов второго порядка, в особенности интернальных и экстернальных факторов⁶.

Уже более полувека эволюционные теоретики стремятся понять биологические корни уязвимости нашего вида перед шизофренией – инвалидизирующим расстройством, которое имеет относительно высокий уровень заболеваемости, несмотря на то, что оно ассоциируется с заметным снижением фертильности (так называемый "парадокс шизофрении"). В то время, как некоторые модели относятся ко всему спектру шизофрении, как к проявлениям биологической дисфункции, другие выступают за то, что предрасположенность к психозу (шизотипия) или даже психотические симптомы могут давать адаптивные преимущества благодаря усилению выживаемости или размножения (или они уже делали это в ходе нашей эволюционной истории)1.

Не сами психотические переживания, но наш способ их оценки и осмысления определяет их клиническую значимость, а также определяет ключевую цель психотерапии. Психотические переживания не обязательно влекут за собой дистресс, ухудшение функционирования или психиатрический диагноз. Обширные эмпирические данные показывают, что эти переживания могут происходить в отсутствие “необходимости помощи”1.

Резюме
Во всем мире произошло беспрецедентное увеличение числа беженцев, большинство из которых находятся в странах с низким уровнем доходов и ограниченным количеством ресурсов в области охраны психического здоровья. В этой статье рассматриваются актуальные проблемы беженце в области психического здоровья, включая эволюцию исследований, концептуальные модели, политические стратегии, возможности социальных и психологических вмешательств. Распространенность данных, полученных в результате одномоментных эпидемиологических исследований, не позволяет провести четкое разграничение между ситуационными формами дистресса и истинными психическими расстройствами. Этот недостаток может быть исправлен с помощью лонгитюдных исследований. В настоящее время развивается экологическая модель исследований, которая фокусируется на динамике взаимоотношений между прошлым травматическим опытом и сохраняющимися ежедневными факторами стресса на фоне дезинтеграции базовых систем психики. Таким образом, расширяются границы исследования от проблем индивида до проблем супружеской пары и семьи. Хотя кратковременные структурированные курсы психотерапии, проводящиеся непрофессиональными консультантами, показали свою эффективность в короткий промежуток времени для ряда травматических стрессовых реакций, остается вопрос, могут ли эти вмешательства быть обеспечены в условиях низкого финансирования и малых ресурсов, и могут ли они соответствовать потребностям в более сложных случаях. В идеальных условиях должен быть обеспечен полный комплекс программ, включая социальные и психотерапевтические мероприятия, который объединит службы психического здоровья, реабилитацию и специальные программы для уязвимых групп. Стабильная работа служб, гарантирующая лучшую помощь, научно-обоснованные подходы, поддержка равного доступа должны стать целями для будущих разработок, что является нелегкой задачей, так как большинство беженцев находятся в условиях, где квалификация и возможности в области охраны психического здоровья обеспечены недостаточно.

Ключевые слова: беженцы, переселение, бездомные, экологические модели, травма, стресс, психическое здоровье, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, меры социального воздействия, кратковременная психотерапия.

Резюме
Интригующие современные данные о генетической и средовой причинности психических заболеваний актуализируют пересмотр взглядов на их этиологию. Результаты молекулярно-генетических исследований свидетельствуют о важной роли как часто встречающихся, так и редких генетических отклонений. В ходе эпидемиологических программ выявлены сотни факторов воздействия окружающей среды, причастных к развитию психопатологии. Предрасположенность к определенной реакции на внешние факторы, вероятно, также предопределена генетически, что способствует образованию сложных генно-средовых взаимодействий. Действие внешних факторов, в свою очередь, также зависит от предшествующих событий, что формирует разнообразные внешне-средовые влияния. Для нескольких основных психических расстройств установлены общие средовые и генетические механизмы. В частности, такие заболевания, как шизофрения, биполярное аффективное расстройство и эндогенная депрессия, объединены едиными этиологическими факторами. В связи с этим перспективным представляется синтез результатов молекулярно-генетических и эпидемиологических исследований для установления всех возможных этиопатогенетических механизмов развития заболеваний. Разнообразные взаимодействия генетических и внешнесредовых механизмов определяют мультифакторную природу психических расстройств, изучение которых в перспективе возможно с применением интегативного анализа полиэтиологических детерминант на протяжении всей жизни пациентов с упором на первые двадцать лет. Применение комплексного анализа, включающего рассмотрение генно-средовых и внешне-средовых взаимосвязей для исследования этиологического разнообразия психических болезней может быть полезным для понимания основных типов и механизмов их развития, которые, вполне возможно, помогут в разработке новых профилактических и терапевтических подходов. 
Ключевые слова: психиатрическая генетика, внешние факторы риска, генно-средовые взаимосвязи, классификация психических расстройств, исследование течения всей жизни, шизофрения, депрессия, биполярное расстройство, аутизм

Изучение истории человечества – это изучение история миграции. От первых расселений человека с территории Африки до Греции и Римской империи, которые стремились к территориальной экспансии, к  первопроходческим исследовательским путешествиям времен династии Мин, до побегов этнических, религиозных, политических и сексуальных меньшинств, спасающихся от гонений, различных авторитарных режимов и внутренних конфликтов, до экономических мигрантов из континентальной Европы, Азии, Ближнего Востока, Южной и Центральной Америки, которые искали лучшей жизни для себя и своих семей на новых континентах: миграция является, возможно, определяющей чертой необыкновенного человеческого опыта, которая связывает наше прошлое, настоящее и будущее. Предпосылки и последствия миграции также оставляют неизгладимый след в истории человечества. Возможно, в равной степени они приводят как к прогрессу цивилизации – обогащению культурного, социального, генетического и экономического разнообразия, развитию человечества, – так и к тем «язвам» общества, которые напоминают нам о нескончаемых пределах человеческой дикости и жестокости (см. также Silove с соавторами1 в этом номере журнала).