№2 2014

По данным учёных, одиночество играет роль в активации генов, а также связано с развитием таких психических расстройств, как депрессия и пограничное личностное расстройство [1, 2]. Представляется целесообразным проведение исследований для установления причин этой взаимосвязи. В своём комментарии мне бы хотелось затронуть некоторые вопросы, которым следует уделить внимание при проведении дальнейших исследований одиночества и социальных нейронаук. 

Разработка главы о психических и поведенческих расстройствах 11-го пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-11) активно продолжается. Утверждение всей классификации на Всемирной ассамблее здравоохранения запланировано на май 2017 г.
Будет опубликовано по крайней мере две версии главы: одна для использования в специализированных учреждениях (Клинические описания и принципы диагностики), другая —для использования в первичной медицинской сети. Публикация отдельной версии для научно-исследовательских целей в настоящее время является предметом дискуссии.

68 научных секций ВПА по-прежнему активно участвуют в продвижении и распространении научных знаний в различных областях психиатрии. Их работа охватывает практически все аспекты нашей профессии — от теории к практике, от клинической работы к академическому совершенствованию, от разработки образовательных документов до рекомендаций по оказанию медицинских услуг.

В феврале 2013 в журнале «Всемирная психиатрия» опубликован «Форум по религии и психическим расстройствам». Эта расширенная дискуссия напомнила нам о необходимости оценивать религиозную (спиритуальную) жизнь своих пациентов, а также о том, что иногда полезно использовать относящиеся к религии аргументы в лечении психических расстройств [1-4].

В течение последнего десятилетия авторы многих метаанализов ставили под сомнение клиническую полезность антидепрессантов.

Психические расстройства составляют 13% глобального бремени болезней. Одно только большое депрессивное расстройство займет значительную часть этого бремени уже в 2030 г. [1]. Среди людей с психическими расстройствами ожидаемая продолжительность жизни на 15-20 лет меньше, чем в общей популяции [2]. По прогнозам, психические расстройства к 2030 г. будут отвечать за треть из 47 триллионов долларов убытков, связанных со всеми неинфекционными заболеваниями [3]. Они также вносят существенный вклад в политические издержки - психические расстройства влияют на достижение Целей развития в новом тысячелетии [4].

Благодарим всех, кто прокомментировал нашу публикацию, посвященную проекту исследовательских критериев доменов (Research Domain Criteria, RDoC) Национального института психического здоровья США (National Institute of Mental Heath, NIMH) в февральском выпуске Всемирной психиатрии за 2014 г. [1]. Мы рады возможности ответить, пусть и в сжатой форме, на основные замечания, прозвучавшие в 13 комментариях к статье.

В развитых странах ожирение носит глобальный характер, и все остальные страны также стоят на этом пути. У пациентов с тяжёлыми психическими заболеваниями риск ожирения в два-три раза выше (1), что повышает риск связанной с ожирением как общей смертности, так и преждевременной смертности  (2). В связи с этим возникает вопрос: должен ли врач-психиатр лечить ожирение у своих пациентов?. На этот вопрос мы можем со всей уверенностью ответить «да».

Воспаление представляет собой комплексную ответную реакцию организма на повреждение тканей, происходящее, к примеру, в результате инфекции или физического воздействия [1]. Основной задачей воспалительного процесса является быстрое уничтожение патогенов посредством запуска соответствующего иммунного ответа с помощью стимуляции антигенспецифических Т- и В-лимфоцитов и регулирующих их иммунотрансмиттеров, провоспалительных цитокинов. Существует два вида цитокинов: предоминантные провоспалительные и предоминантные противовоспалительные [2]. Провоспалительные цитокины, такие как интертерлейкин-6 (ИЛ-6) и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), секретируются моноцитами и макрофагами и активируют другие клеточные компоненты воспалительного ответа. Противовоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-4 (ИЛ-4) способствуют подавлению воспалительного иммунного ответа.

В популяции психотический опыт встречается значительно чаще, чем психотические расстройства. С ним связаны широкий спектр депрессивных, тревожных и поведенческих расстройств, а также повышение риска развития психотического расстройства. В последнее время психотический опыт стал рассматриваться в качестве потенциально значимого клинического маркера суицидального риска. В настоящее время в мире проведено очень ограниченное количество исследований психотического опыта в качестве предвестника повышения со временем суицидального риска. Нашей целью явился анализ сохранения суицидальных мыслей в динамике у изначально высказывающих суицидальные мысли молодых людей, отмечавших переживание психотического опыта, в сравнении с молодыми людьми, так же изначально высказывающими суицидальные мысли, но не отмечавшими у себя переживания психотического опыта. На предмет наличия психотического опыта, суицидальных мыслей и интернализованной и экстернализованной психопатологии было обследовано 2263 подростка в возрасте от 13 до 14 лет. Все участники были обследованы повторно в возрасте от 16 до 17 лет и от 19 до 29 лет. Для подростков в возрасте от 13 до 14 лет, высказывавших суицидальные мысли, сопутствующий психотический опыт не являлся показателем повышения частоты сохранения суицидальных мыслей к 16-17 годам (OR(отношение шансов)=0,94, 95%, CI(доверительный интервал): 0,19-4,78). Однако, для подростков в возрасте от 16 до 17 лет, высказывавших суицидальные мысли, наличие переживания психотического опыта повышало риск сохранения суицидальных мыслей в 19-20 лет в 6 раз (OR(отношение шансов)=5,53, 95% CI(доверительный интервал): 1,33-23,00). Психотический опыт, начиная с середины подросткового возраста, является важным и недооцениваемым маркёром риска сохранения суицидальных мыслей. В клинической практике оценке переживания психотического опыта следует уделять повышенное внимание.

Ключевые слова: Психотический опыт, суицидальные мысли, подростковый возраст, когортное исследование

Резюме
Применение антипсихотических препаратов, таких как клозапин и оланзапин, ассоциировано с повышенным риском сахарного диабета 2 типа, при этом мы относительно мало знаем, насколько значимы факторы риска сахарного диабета 2 типа, доказанные для общей популяции, в популяции больных с психотическими расстройствами. Мы оценивали распространенность доказанных факторов риска и их связь с сахарным диабетом 2 типа среди репрезентативной в национальном масштабе выборки пациентов в сравнении с пациентами, имеющими диагноз психотического расстройства по критериям МКБ-10 (N=1642). Из них у 1155 производился забор крови натощак. Метод логистической регрессии использовался для подведения итоговых результатов с поправкой на возраст и пол. Среди пациентов, имевших среднюю длительность психотического расстройства 14,7 лет, 12,1 % (13,1 % женщин и 11,5 % мужчин) имели диабет 2 типа в возрасте 18-64 лет. Диагноз сахарного диабета 2 типа основывался на уровне глюкозы натощак или на основе приема гипогликемических препаратов на момент исследования. Риск сахарного диабета 2 типа был существенно выше у молодых пациентов в сравнении с общей популяцией, максимальный риск приходился на пациентов среднего возраста. Факторы риска у пациентов с психотическими расстройствами были теми же сами, что и в общей популяции и имели четкую связь с сахарным диабетом 2 типа. Лечение клозапином было связано с повышением риска диабета 2 типа, а лечение оланзапином – со снижением риска диабета. Однако применение оланзапина в течение длительного времени может оказывать подобное клозапину влияние на развитие диабета или преддиабета. Важнейшими предикторами развития диабета 2 типа в мультивариантной модели являлись индекс массы тела 40 кг/м2 и выше и наличие гиперхолестеринемии, по поводу которой назначалось лечение, следующими по значимости факторами являлись индекс массы тела между 35 и 39,9 кг/м2, семейный анамнез, отягощенный диабетом, а также требующая медикаментозной терапии гипертензия. Связь между диабетом 2 типа и текущей терапией клозапином или оланзапином была минимальной, практически незначимой вне зависимости от других предикторов. Длительные взаимодействия между различными предикторами имеют тенденцию быть комплексными, и предшествующее антипсихотическое лечение может, как минимум, частично объяснять риски, связанные с выраженным ожирением, дислипидемией и гипертензией. Акцент на снижение массы тела является оправданным у психотических пациентов, но профилактические стратегии для сахарного диабета 2 типа должны быть расширены, чтобы включить пациентов с формирующейся дислипидемией, гипертензией или имеющих семейный анамнез по диабету.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, психотические расстройства, факторы риска, клозапин, оланзапин, индекс массы тела, гиперхолестеринемия, гипертензия

Стигма, связанная с психическими заболеваниями, является мировой проблемой здравоохранения. Программы по дестигматизации должны быть снабжены максимально возможной доказательной базой. C целью исследования эффективности существующих программ был проведён мета-анализ. В результате систематического поиска по базам данных PubMed, PsycINFO и Cochrane было найдено 34 соответствующие работы, содержащие 33 рандомизированных контролируемых исследования. В двадцати семи работах (26 исследований) содержались данные, которые можно было подвергнуть количественному анализу. Из этих исследований в 19 объектом исследования являлись личная стигма или социальная дистанция (6318 участников), в шести – воспринимаемая стигма (3042 участника) и в трёх – самостигматизация (238 участников). В результате интервенций, направленных на снижение личной стигмы или социальной дистанции, было обнаружено небольшое, но значимое снижение стигмы для всех психических расстройств в совокупности (d=0,28, 95% CI: 0,17-0,39, p<0.001), также, как и для депрессии (d=0,36, 95% CI: 0,10-0,60, p<0.01), психоза (d=0,20, 95% CI: 0,06-0,34, p<0.01) и общего психического заболевания (d=0,30, 95% CI: 0,10-0,50, p<0.01). Образовательные интервенции были результативны для снижения личной стигмы (d=0,33, 95% CI: 0,19-0,42, p<0.001), также, как и интервенции, включающие потребительский контакт (d=0,47, 95% CI: 0,17-0,78, p<0.001), однако, не имеется достаточного количества исследований для демонстрации эффекта самого по себе потребительского контакта. Интернет-программы оказались, по меньшей мере, столь же эффективны для снижения личной стигмы, как и личные беседы. Не имеется доказательств о наличии эффекта интервенций по дестигматизации для снижения воспринимаемой стигмы или самостигматизации. Вывод заключается в том, что существует доказательная база необходимости разворачивания членами нашего сообщества программ по снижению личной стигмы. Однако, существует необходимость в исследовании методов по повышению эффективности данных программ и разработке интервенций, позволяющих добиться эффективного снижения воспринимаемой и интернализованной стигмы.

Ключевые слова: Стигма, социальная дистанция, депрессия, шизофрения, психическое заболевание, личная стигма, воспринимаемая стигма, самостигматизация, образовательные интервенции, потребительский контакт, интернет-программы. 

Данный мета-обзор был проведён для изучения рисков общей смертности и смертности в результате суицида при основных психических расстройствах. При помощи систематизированного поиска было отобрано 407 соответствующих обзоров, в 20 из которых приводились данные по рискам смертности при 20 различных психических расстройствах. В исследовании были задействованы данные более чем 1,7 миллионов пациентов и около четверти миллионов смертей. При всех заболеваниях отмечался повышенный риск общей смертности по сравнению со здоровой частью населения, а во многих случаях риск смертности был выше или сравним с риском для интенсивного курения. Наибольшей уровень общей смертности был отмечен для пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами и страдающих нервной анорексией. Указанный повышенный риск смертности приводит к значительному (10-20 лет) уменьшению продолжительности жизни. Наибольший суицидальный риск был отмечен для пограничного личностного расстройства, нервной анорексии, депрессии и биполярного расстройства. В обзорах было обнаружено, что имеется значительное количество пробелов в имеющихся данных. Так же следует отметить низкое качество большинства обзоров. Повышение риска смертности и суицидального риска при психических заболеваниях должно быть в центре внимания исследований, выявления способов профилактики и лечения факторов, определяющих преждевременную смертность у пациентов с психическими заболеваниями.

Ключевые слова: смертность, суицид, психические расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, нервная анорексия, мета-обзор

Cacioppo и соавторы [1] превосходно описывают возможный вклад социальных нейронаук в психиатрию. Значительный вклад в их междисциплинарный подход может внести диетология. Действительно, несмотря на то, что головной мозг человека составляет всего около 2 % от массы тела, в нём происходит около 20 % общего метаболизма в состоянии покоя [2]. Поскольку головной мозг нуждается в интенсивном поступлении энергии, изменения в метаболизме могут оказать значительное влияние на его функционирование. В этом комментарии мы уделим внимание потенциальному вкладу в психиатрию такой развивающейся и вызывающей всё больший интерес важной области, как социальная диетологическая нейронаука.

Часто утверждают (например, 1), что мы, люди, одновременно существуем «в двух мирах»: мире биологических и физических процессов, к которому также принадлежит наш мозг, и мире смыслов, символов, дискурсивных контекстов и межличностных отношений.

Социальная нейронаука предлагает новое, многоуровневое (нейрональное, гормональное, молекулярное и генетическое) объяснение социального познания в психиатрии. Cacioppo и соавт. [1] объясняют, как новая дисциплина использует различные уровни научного знания, которые оценивают: а) поведенческую чувствительность социального познания к психическому расстройству, б) нейрональные сети, участвующие в социально обусловленном поведении, г) генетические предпосылки социальных феноменов и д) влияние социальной среды на биологические процессы.

В статье Cacioppo и соавт. [1] подчеркивается важность изучения нормального и аномального социального поведения, что является существенным для понимания психических расстройств в целом. В самом деле, трудно представить психическое нарушение, которое не приводило бы к нарушению социального взаимодействия. Homo sapiens – это социальное существо, и развитие его мозга во многом обусловлено социальными факторами. 

В обзоре Cacioppo и соавт. [1] обсуждается, как социальная нейронаука может способствовать прогрессу в понимании и лечении психических расстройств. По данным авторов, механизмы генной регуляции, эпигенетические факторы и окружающая среда влияют на развитие нервной системы, и, соответственно, на социальное поведение и функционирование человека. В настоящем комментарии мы хотели бы подчеркнуть важность изучения динамических социальных изменений головного мозга в подростковом периоде, важнейшем периоде созревания головного мозга [2, 3]. 

Связана ли напрямую активность нейронов со случайными событиями внешней среды? Это центральный вопрос, поднятый Cacioppo и его коллегами [1]. Sherrington, британский невролог, работавший в начале XX века, рассматривал головной мозг как пассивный рефлекторный аппарат. С его точки зрения, внешние стимулы из окружающей среды являются триггерами, которые запускают активность в нейронных путях, являющихся субстратом сенсомоторных рефлексов. Это редукционистское представление о работе мозга неоднократное подвергалось критике такими авторами как G. Brown, K. Lashley и R. LIinas, которые считали, что для мозга характерна собственная внутренняя активность [2].

В своей содержательной статье Cacioppo и соавторы [1] подчеркивают роль социальной нейронауки как интегративной «почвы», объединяющей в себе различные методологические подходы, «нейрональные, гормональные, клеточные и генетические». 

Cacioppo и соавт. [1] рассуждают о том, как новые перспективы социальной нейронауки помогут нам лучше понять психические расстройства и разработать новые методы их лечения. Авторы утверждают, что все психические расстройства интегрированы в «социальные» нейроанатомические структуры, которые сильно влияют на наши мысли и чувства.

Психиатрия – это отрасль медицины, которая требует всесторонней оценки и полноценного понимания социальных, психологических и биологических аспектов здоровья пациентов. Некоторые психиатры с трудом принимают эту сложность, выходящую за рамки привычной медицинской парадигмы. 
Многие специалисты и представители общественности рассматривают клинические проблемы с упрощенной, поляризованной позиции, то есть разделяют проблемы в сфере психического здоровья на «социальные» и «биологические».

Резюме
Большинство психических расстройств включают нарушение нормального социального поведения. Социальная нейронаука – междисциплинарная область, посвященная изучению биологических систем, лежащих в основе социальных процессов и поведения, а также влияния социального окружения на биологические процессы, здоровье и благополучие. За последнее годы в этой области было выполнено большое число исследований. Особенно активно изучаются такие области, как нейровизуализация мозга у здоровых детей и взрослых, животные модели социального поведения, больные с инсультами, визуализация у лиц с психическим расстройствами, изучение социальных детерминант периферической нервной и нейроэндокринной систем, а также иммунологических процессов. Хотя исследования в этих областях идут, в основном, в независимых направлениях, в настоящее время растет понимание того, что они взаимосвязаны друг с другом. В данной статье мы сосредоточим внимание на прогрессе и возможностях социальной нейронауки для психиатрии, включая иллюстрации с использованием примеров из нейровизуализационных и генетических исследований психических расстройств, число которых неуклонно растет. Мы также покажем необходимость нейровизуализационных и генетических исследований, нацеленных на выявление специфических составных процессов, лежащих в основе социальной жизни.

Ключевые слова: социальная нейронаука, психиатрия, нейробиологические процессы, генетика, визуализация мозга.

Каждый год в результате суицида по всему миру погибает более миллиона людей, при этом суицидальные попытки без летального исхода встречаются от 25 до 50 раз чаще [1]. Выявление лиц с повышенным суицидальным риском является одной из ключевых задач общественного здравоохранения, однако, и учёные и клиницисты до сих пор безуспешно бьются над созданием эффективной стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики суицидов, направленной на снижение уровня самоубийств. Очень часто наши прогнозы в этой сфере не оправдываются, что особенно касается выявления краткосрочного риска суицида.

В классификациях психических расстройств традиционно выделялось некоторое число состояний, представляющих собой расстройства контроля над побуждениями. Сюда входили патологическое влечение к азартным играм, синдром эпизодического нарушения контроля, клептомания, пиромания и трихотилломания. 

Резюме
Оценка исходов терапевтического вмешательства в психиатрической практике является одновременно важной и трудновыполнимой задачей. Цель настоящей статьи заключается в том, чтобы развить тему изучения исходов с помощью предложенной авторами системы принятия решений для клиницистов и исследователей. Наша классификация включает восемь пунктов, обозначенных как решения: «Чей исход лечения будет оцениваться?», «В какой научной фазе происходит оценка?», «Какие параметры результата имеют значение?», «Какой уровень оценки будет использоваться?», «Будут ли подвергаться оценке клинический исход и уровень функционирования, достигнутый в результате реабилитации?», «Чьи перспективы будут рассматриваться?», «Будет ли фокус внимания направлен на проблемы/упущения или сильные стороны?», «Будет ли отдаваться предпочтение инвариантным или индивидуализированным критериям оценки?». В качестве основного подхода к оценке исходов мы предлагаем сфокусироваться на понимании того, что имеет наибольшее значение для пациентов, а также на использовании психометрических инструментов, заполняемых самими пациентами.

Ключевые слова: исследование исходов, критерии оценки, исследование в сфере психического здоровья

Резюме
В ходе последовавших за публикацией DSM-5 обсуждений психиатрических классификаций в историческом контексте стали открываться новые перспективы для трансляционных исследований в психиатрии. В данной статье мы определяем, какие уроки для трансляционных исследований можно извлечь из трёх событий, произошедших в разные временные интервалы ХХ века. Событием первого временного интервала является публикация «Общей психопатологии» К. Ясперса в 1913 г. Урок, который мы можем из него извлечь, заключается в следующем: для проведения трансляционных исследований в психиатрии необходим плюралистический подход, охватывающий в равной степени науки, изучающие разум (включая социальные науки) и науки, изучающие мозг. Событием второго временного интервала является конференция по психиатрической эпидемиологии, состоявшаяся в Нью-Йорке в 1959 г., в ходе которой была разработана классификация болезней, основанная на отдельных симптомах, лежащая в основе современных классификаций. Это событие позволило нам осознать, что если главным в психиатрии, как в науке, основанной на наблюдении, является достоверность, то для эффективной трансляции так же крайне необходима валидность. Урок, который мы можем извлечь из события третьего временного интервала – конференции в Далласе в 1997 году, на которой были собраны вместе пациенты, лица, осуществляющие уход за ними, исследователи и клиницисты, заключается в том, что нам необходимо создавать дальнейшие модели совместных исследований, сочетая познание путём обучения и познание путём опыта. Это важно учитывать, если мы собираемся преодолеть связанные с трансляцией трудности, заключающиеся в сложности самого представления о психических заболеваниях, в особенности, если говорить об огромном разнообразии жалеемых исходов лечения. Три вышеперечисленных урока – плюралистический подход, достоверность и валидность, а так же близкое сотрудничество между соответствующими структурами – в совокупности представляют собой перспективную основу для более эффективной трансляции исследований в практику в психиатрии XXI века.


Ключевые слова: DSM, RDoC, МКБ, психиатрическая классификация, мозг и разум, социальные науки, достоверность, валидность, совместное исследование, познание путём опыта, стоимостно-ориентированная практика

Принятие Комплексного плана действий в области психического здоровья на 2013-2020 годы Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2013 является ярким примером нынешнего роста заинтересованности правительств в повышении приоритетности психического здоровья в их программах охраны здоровья и общественного устройства.
Тот факт, что все страны - большие и малые, богатые и бедные, из разных регионов мира договорились о едином понимании психического здоровья вместе с задачами по достижению конкретных целей в течение конкретного периода времени, является достаточным доказательством значимости текущих политических обязательств в отношении психического здоровья во всем мире.