№1 2018

Депрессия – психическое расстройство, наиболее значимое в плане суицидального риска. Риск суицида в течение жизни у больных депрессией оценивался в многочисленных исследованиях, в том числе в Датском национальном исследовании1. За последние десятилетия организация помощи и подходы к терапии депрессии претерпели значительные изменения, включая более широкое использование антидепрессантов, уклон в сторону оказания помощи по месту жительства и деинституционализацию. Временные тренды изменения смертности в результате суицида могут быть ожидаемы, но еще не изучены.
Мы изучили популяционную когорту пациентов с депрессией в Финляндии (N=56 826) вплоть до 2014 года, чья первая госпитализация пришлась на период с 1991 по 2011 год (максимальная длительность наблюдения – 24 года). 

Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново) 
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В. (Белгород)

Большинство методов психотерапии депрессии были разработаны в западных странах Северной Америки, Европы и Австралии, имеющих высокий уровень дохода. В растущем числе рандомизированных исследований были изучены эффекты данных видов лечения в странах, не относящихся к западным. Был проведен мета-анализ этих исследований, чтобы изучить, являются ли эти психотерапевтические вмешательства эффективными, и сравнить их эффект между исследованиями, проведенными в западных и незападных странах. Был проведен систематический поиск в библиографических базах данных и включено 253 рандомизированных контролируемых исследования, из которых 32 были проведены в незападных странах. Эффекты психотерапии в незападных странах оказались значительными (g=1,10; 95% CI: 0,91–1,30), с высокой степенью неоднородности (I2=90; 95% CI: 87–92). После поправки на систематическую ошибку публикации, размер эффекта снизился до g=0,73 (95% CI: 0,51–0,96). Анализы подгрупп не свидетельствуют о том, что адаптация к местной ситуации ассоциирована с размером эффекта. Сравнения с исследованиями, проведенными в западных странах, показали, что эффекты терапии были значительно больше в незападных странах, также после корректировки с учетом особенностей участников, методов терапии и исследований. Эти бо'льшие размеры эффектов в незападных странах могут отражать истинные различия, указывающие, что терапия действительно более эффективна; или их можно объяснить сравнением со стандартным лечением в незападных странах, часто заключающимся в отсутствии какой-либо помощи; или они могут быть результатом относительно низкого качества многих исследований в этой области. Это исследование показывает, что психотерапевтические вмешательства, которые разработаны в западных странах, могут быть или не быть более эффективными в незападных странах, но они, вероятно, являются не менее эффективными и, следовательно, могут также использоваться в этих странах.

Ключевые слова: депрессия, психотерапия, страны с низким и средним уровнем дохода, стандартное лечение, мета-анализ

Расстройства биполярного спектра (РБС) характеризуются чрезмерными колебаниями настроения (от эйфории или возбуждения до тоски), мышления (от мании и скачки идей до ощущения собственной никчемности и нарушения концентрации внимания) и поведения (от повышенного энергетического потенциала и избыточной целеустремленности до ангедонии и апатичности), происходящими у одного человека. Эти пациенты встречаются достаточно часто, порой в значительной степени утрачивают трудоспособность, при этом степень тяжести расстройства может варьировать – от легкой циклотимии и биполярного расстройства II типа до полномасштабного биполярного расстройства I типа.

Грубое обращение с детьми, включающее физическое, эмоциональное и сексуальное насилие, а также пренебрежительное отношение к детям, является одной из известных и значительных причин психических нарушений в течение жизни, которая может быть предотвращена (так как другие значимые причины являются генетическими); по заниженным оценкам, ее частота составляет около 15% в развитых странах1,2.

Вооруженные конфликты оказывают губительное воздействие на психическое здоровье страдающей от них популяции. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и депрессия являются наиболее распространенными психическими расстройствами по прошествии войны как у взрослых, так и у детей, возникая приблизительно у трети людей, претерпевших психотравматический опыт войны1. Воздействие травматических событий – наиболее важный фактор риска в данном контексте. Но, в частности, для детей неблагоприятные факторы военной травмы не ограничены специфическими психическими диагнозами, а включают обширный и многогранный набор исходов развития, которые негативно влияют на семейные отношения и отношения со сверстниками, а также на школьную успеваемость и общую удовлетворенность жизнью.

Появление в Японии людей (в частности, молодых людей), переставших ходить в школу или на работу и проводящих большую часть времени изолировавшись у себя дома в течение  нескольких месяцев или лет, стал рассматриваться как растущий социальный феномен к 90-м годам прошлого века и получил название Shakaiteki hikikomori (социальная изоляция)1.
Национальное исследование, опубликованное в 2010 году, сообщило, что распространенность хикикомори составляла приблизительно 1,2% в японской популяции2, а в 2016 году японский кабинет министров сообщил, что приблизительное число людей в возрасте 15–39 лет с хикикомори достигает 541 тыс. человек.

Исследование по раннему выявлению и лечению психозов входит в свое третье десятилетие. Его результаты все больше реализуются в клинической практике1,2, а пробный синдром, смоделированный по описанию «ослабленных психотических симптомов – attenuated psychotic symptoms» (APS) в группе ультравысокого риска, был включен в Секцию 3 («Состояния, требующие дальнейшего изучения») в DSM-5.

Будущее цифрового здравоохранения видится светлым. Страсть к приложениям для смартфонов, виртуальной реальности, искусственному интеллекту, машинному обучению и многому другому в области здравоохранения больше не является узкоспециализированным интересом, а скорее массовым увлечением. От пациентских групп, создающих технологические решения для хронических заболеваний1, до больших технологических компаний, таких как Google, входящих в цифровой рынок здравоохранения2, цифровая медицина позволяет новым каналам и перспективам принять участие в улучшении здравоохранения. Но вместе с таким большим энтузиазмом и значительным количеством каналов в цифровом здравоохранении, оно может также быть не в состоянии отделить фактические намерения преуспеть от желаемых.

В течение последнего десятилетия проходили разгоряченные дебаты относительно классификации компульсивного сексуального поведения как психического/поведенческого расстройства. Компульсивное расстройство сексуального поведения было предложено для включения в МКБ-11 в качестве расстройства влечений1. Оно характеризуется стойкой повторяющейся невозможностью контролировать сильное сексуальное влечение, приводящее к повторяющемуся сексуальному поведению в течение длительного времени (6 мес и дольше) и вызывающее отмечаемые страдания или нарушение в личностной, семейной, социальной, образовательной, трудовой или других важных сферах функционирования.

Перевод: Мурашко А.А.
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

Резюме
Во многих странах за последние три десятилетия неравенство доходов значительно увеличилось. Данная работа посвящена вопросу связи неравенства доходов с частотой депрессии у населения и, при ее наличии, возможным механизмам и путям, которыми можно объяснить эту связь. Наш систематический обзор включил 26 исследований, в основном из стран с высоким уровнем доходов. Около двух третей всех исследований и пять из шести долгосрочных исследований выявили статистически значимую положительную связь между неравенством доходов и риском депрессии; только в одном исследовании сообщалось о статистически значимой отрицательной связи. В мета-анализ были включены 12 исследований с дихотомически выделенными группами неравенства доходов. Суммарный коэффициент частоты составил 1,19 (96% ДИ: 1,07–1,31), отражая большую частоту депрессии в популяциях с большим неравенством доходов при сравнении с популяциями с меньшим неравенством доходов. Во многих исследованиях сообщалось об эффектах в подгруппах, включая большее влияние неравенства доходов среди женщин и популяций с низким доходом. Мы предлагаем экологическую модель, с механизмами, воздействующими на национальном уровне (неоматериальная гипотеза), локальном уровне (гипотеза социального капитала и социального сравнения), индивидуальном уровне (гипотеза психологического стресса и социального поражения), для объяснения данной взаимосвязи. Мы считаем, что политические деятели должны предпринимать активные действия для уменьшения неравенства доходов, такие как прогрессивная налоговая политика и базовый универсальный доход. Специалисты в области психического здоровья должны бороться за такую политику, а также увеличивать доступность вмешательств, которые нацелены на пути и проксимальные детерминанты, такие как развитие жизненных навыков у подростков и обеспечение психотерапией и пакетами помощи с установленной эффективностью в условиях бедности и высокой степени финансового неравенства.

Ключевые слова: неравенство доходов, депрессия, неоматериальная гипотеза, социальный капитал, социальное сравнение, психологический стресс, социальное поражение, популяции с низким доходом

Чудовищные преступления, совершаемые Исламским Государством на территориях Ирака и Леванта (ИГИЛ; деятельность запрещена в России) имеют серьезные психологические последствия по всему миру1,2. Езиды, курдское религиозное меньшинство, сильнее всех пострадали от рук ИГИЛ3. Множество мужчин казнили, а женщин взяли в плен с целью сексуальной эксплуатации, заставив снова и снова переживать насилие и надругательства. Пагубное воздействие пыток и сексуального насилия неоднократно отражалось в литературе4,5, но геноцид езидов включает в себя оба этих элемента и до сих пор не был описан. Данное предварительное исследование оценивало посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) среди женщин-езидок, проживающих в лагерях после освобождения из оккупации ИГИЛ.

Глобальная распространенность психических нарушений1 привела к фокусированию внимания на улучшении доступности психиатрических служб по всему миру. Очевидно, что улучшение управления здравоохранением в области психического здоровья – ключ к повышению доступности и качества психиатрических служб, и наличие политики в области психического здоровья – важнейший компонент в совершенствовании управления здравоохранением в этой области2.

Способность правильно общаться с пациентами – одна из важнейших компетенций психиатра. «Я бы хотел назначить Вам такой-то антидепрессант против Вашей депрессии. Согласно имеющимся данным, лекарство помогает одному из пяти пациентов вашего типа». И, согласно мета-анализам и Кокрейновским обзорам, это правда1,2. Число пациентов, нуждающихся в лечении (ПНЛ), рассматривается как наглядный и точно измеримый показатель, основанный на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и мета-анализов, что легко воспринять и сообщить.

На конгрессе ВПА в Берлине H. Herman, новый президент Ассоциации, огласил «План Действий ВПА на 2017–2020 годы»1.
Соглашение, которое может способствовать достижению целей указанного «Плана» в африканском контексте, было разработано на Африканском Форуме психического здоровья ВПА-ВОЗ, прошедшего в ноябре 2016 года в Кейптауне, Южная Африка. Данное соглашение, в частности, может быть полезным в стимулирующей деятельности «Плана», направленной на поддержку работы психиатров по укреплению психического здоровья населения и улучшению медицинской помощи, а также развитие взаимодействия и сотрудничества c бенефициарами, политиками и поставщиками медицинских услуг для улучшения качества и доступности их оказания.

Интерес к научным секциям ВПА возрос на протяжении последних трех лет. Помимо того что все секции продолжали вносить свой вклад во все сферы психического здоровья, они также заявили о себе как о важной и неотъемлемой части ВПА1. Деятельность секций отражала компетенции ВПА по распространению и расширению научного знания по всему миру2. При наличии на настоящий момент 72 секций, в будущем планируется увеличить их число для охвата ряда других научных дисциплин.

Последние три года были очень насыщенным и продуктивным периодом по части научных публикаций ВПА.
Исполнительный комитет ВПА по научным публикациям был создан в 2014 году президентом ассоциации D. Bhugra для повышения исследовательской и публикационной активности в странах, состоящих в ВПА, с особым акцентом на развивающихся странах1. В состав комитета вошли: M.B. Riba (председатель, США), D. Lecic Tosevski (сопредседатель, Сербия), R. Heun (Великобритания), P. Tyrer (Великобритания), P. Chandra (Индия), C. Szabo (Южная Африка), A. Cia (Аргентина) и J.M. CastaldelliMaia (Бразилия). 

За период 17-го Всемирного конгресса по психиатрии, проведенного в период с 8 по 12 октября 2017 года, 8 симпозиумов, 3 семинара, одна лекция по последним достижениям и несколько отдельных выступлений сосредоточились на теме МКБ-11, а именно на различных аспектах раздела психических и поведенческих расстройств, который, как ожидается, будет утвержден в мае 2018 года1.

Kilbourne и соавт.1 приводят информативный обзор современной теории и подходов к оценке качества психиатрической помощи в ряде стран с высоким уровнем дохода. Авторы делают особый акцент на результатах социального характера и отмечают, что качество жизни, выздоровление и участие в общественной жизни имеют столь же важное значение, как и более традиционные показатели, такие как симптомы и уровень функционирования.
Авторы также признают, что в любой структуре результатов необходимо принимать во внимание такие переменные, как заболеваемость и социально-экономические факторы, чтобы избежать избирательного представления фактов провайдерами услуг. Это важный момент, и он имеет отношение к социальным результатам как к «клиническим» результатам, но на него сложнее делать поправку. Качество жизни – это весьма трудно определяемое понятие, имеющее сложную взаимосвязь с ожиданиями в отношении того, что должно включать в себя «хорошее» качество жизни2. Аналогичным образом, выздоровление конкретного человека является, по определению, субъективной концепцией, поэтому неудивительно, что разработке надежных инструментов для оценки выздоровления мешает отсутствие консенсуса среди исследователей, пользователей и поставщиков услуг. Эта проблема вряд ли будет решена путем дальнейших инвестиций в разработки.

Перевод: Красавин Г.А. (Москва) 
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)

Сексуальная дисфункция часто сопровождает тяжелые психические заболевания и может быть связана как собственно с психическим расстройством, так и с использованием психотропных лекарственных препаратов. Многие симптомы сексуальных нарушений устраняются, когда психическое состояние улучшается, но связанные с лечением сексуальные побочные эффекты склонны сохраняться со временем, а также они, к сожалению, являются недостаточно распознаваемыми клиницистами и едва ли выявляются в клинических исследованиях. Вызванная терапией сексуальная дисфункция неблагоприятно влияет на качество жизни и может уменьшать приверженность лечению. Имеется большая разница в распространенности сексуальных побочных эффектов между различными лекарствами, и это связано с различиями в механизмах их действия. Антидепрессанты с преимущественно серотонинергической активностью, антипсихотики, вызывающие гиперпролактинемию, а также нормотимики с гормональными эффектами часто связаны с умеренной или тяжелой сексуальной дисфункцией, включая сниженное либидо, отсроченный оргазм, аноргазмию и затруднения в сексуальном возбуждении. Тяжелые психические расстройства могут мешать сексуальной функции и удовлетворению, в то время как пациенты хотят сохранить ранее приносившую удовлетворение сексуальною активность. У многих пациентов недостаток интимных отношений и хроническое ухудшение психического и соматического здоровья могут сопровождаться или неудовлетворительной сексуальной жизнью, или более частым, чем в общей популяции, рискованным сексуальным поведением. В данной работе мы описываем влияние психоза и антипсихотических препаратов, депрессии и антидепрессантов, а также биполярного аффективного расстройства и нормотимиков на сексуальное здоровье и оптимальное ведение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и сексуальной дисфункцией.

Ключевые слова: сексуальное здоровье, сексуальная дисфункция, тяжелое психическое заболевание, психоз, депрессия, биполярное аффективное расстройство, антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики, качество жизни.

Перевод: Шишорин Р. (г. Москва)
Редактура: к.м.н. Потанин С. (г. Москва)

Недостаточный инсайт при шизофрении широко распространен в различных культурах и стадиях заболевания. В этом обзоре мы рассматриваем последние исследования, посвященные взаимосвязи инсайта  с поведением, настроением и воспринимаемым качеством жизни, о его комплексных причинах и об эффектах существующего и перспективного лечения. Данное исследование показывает, что недостаточный инсайт ведет к худшей приверженности лечению и более слабому терапевтическому альянсу, более высокой тяжести симптомов и большему нарушению социального функционирования, в то время как хороший инсайт связан с более частым возникновением  депрессии и деморализации, особенно в тех случаях, когда ему сопутствуют стигматизация и общественное отвержение. Это исследование также показывает, что недостаточный инсайт может быть связан с пережитым опытом, биологическими, нейропсихологическими, социокогнитивными, метакогнитивными и социально-политическими факторами. Исследования эффектов существующей и разрабатываемой терапии показали, что они могут оказывать влияние на качество инсайта. В контексте предыдущих исследований и исторических моделей, эти данные свидетельствуют в пользу интегративной модели недостаточного инсайта. Эта модель говорит о том, что для инсайта необходима интеграция информации об изменениях во внутреннем состоянии, внешних обстоятельствах, в перспективах и возможном жизненном пути, так же как и о разнообразных следствиях и причинах каждого из этих изменений. Важный практический  вывод состоит в том,  что лечение, помимо психообразования, должно быть направлено на помощь лицам с шизофренией в интеграции широкого комплекса сложных и потенциально глубоко болезненных переживаний, ассоциированных с психическим расстройством в персонально значимую, связную и адаптивную конструкцию.

Ключевые слова: инсайт, шизофрения, приверженность лечению, терапевтический альянс, антипсихотики, депрессия, качество жизни, нейрокогниция, социальная когниция, метакогниция, стигматизация, психотерапия, восстановление.

Уже неоднократно высказывалось мнение о том, что иерархический дименсиональный подход к психиатрической классификации лучше согласует нозологию с данными о природной организации психопатологии1. Однако такие утверждения часто оспариваются на следующих основаниях: a) отсутствует консенсус между дименсиональными моделями; b) категориальные диагнозы важны для принятия клинических решений.
Консорциум «Иерархическая таксономия психопатологий» (HiTOP) (https://medicine.stonybrookmedicine.edu/HITOP) был основан психиатрами-нозологистами для выработки консенсуса относительно дименсиональной классификации, которая была бы более клинически информативной, чем традиционные диагностические системы (DSM и МКБ).

Термин «шизотипия» относится к личностной организации, которая, как предполагается, ответственна за латентное появление шизофрении и может стать причиной разнообразных состояний, связанных с шизофренией1,2.
Указанная личностная организация обусловлена некоторым количеством пока еще неизвестных генетических факторов, связанных с шизофренией, действующих на фоне полигенной уязвимости, а также воздействия среды (стрессов, эпигенетических изменений), континуально проявляется на фенотипическом уровне – от личностной патологии (шизотипическое, параноидное, избегающее и шизоидное расстройство личности) через субклинические психозоподобные феномены (перцептивные аберрации, магическое мышление, нарушение референтности мышления, межличностная аверсивность) до клинически диагностируемой шизофрении.

В последнее десятилетие в генетических исследованиях в психиатрии (и других отраслях) исследования, выполненные методом полногеномного поиска ассоциаций (GWAS), нацелены на поиск корреляций геномных вариантов с особенностями поведения или болезнью. Эти исследования показали, что полигенность является правилом, т. е. психические расстройства развиваются под влиянием многих (вероятно, тысяч) генетических вариаций, каждая из которых вносит небольшой вклад1.

Термин «перепрофилирование» в буквальном смысле означает изменение задачи или характера использования лекарства. Некоторые исследователи предлагают подвиды перепрофилирования, включающие в себя «переформулирование», т. е. разработку другой лекарственной формы препарата, и «перепозиционирование», т. е. идентификацию новых способов использования уже известного лекарства1. Можно сказать, что только перепозиционирование близко связано с термином «перепрофилирование». Поэтому в данной статье акцент будет сделан только на новом позиционировании как форме перепрофилирования.

Перевод: Мурашко А.А. (Москва), Шишкина О.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Психические расстройства по всему миру схожи, однако качество медицинской помощи в области этих расстройств не улучшается, так же как не улучшается и качество оказания медицинской помощи при соматических заболеваниях. В данном исследовании мы показали условия продвижения количественных измерений как инструмента улучшения качества помощи в области психических расстройств. Мы выделили ключевые барьеры, включая недостаток стандартизированной информации по данным ресурсам, основанным на информационных технологиях, ограниченность научной доказательности для измерения качества оказания психиатрической помощи, недостаток доступности образования и поддержки, а также культуральные барьеры при интеграции психиатрической помощи в общемедицинскую сеть. Мы описываем несколько инноваций, которые внедряются по всему миру и могут уменьшить эти барьеры. Основываясь на этом опыте, мы предлагаем несколько рекомендаций для улучшения качества психиатрической помощи. Для получателей и организаторов в области психического здоровья важно иметь портфолио, включающее валидизированные методы измерения исходов в пределах спектров различных состояний. Необходимо внедрить в существующую электронную базу элементы общих данных. Исходы психических расстройств требуют регулярной оценки, и именно помощь, основанная на измерении, должна стать частью всей культуры и системы оказания медицинской помощи. Система оказания медицинской помощи требует валидизированного способа качественных измерений для выявления наиболее уязвимых групп населения, требующих медицинской помощи и анализа недочетов. Еще больше внимания должно быть уделено обучению сотрудников в направлении увеличения объема и качества медицинской помощи. Область улучшения качества психиатрической помощи является командным делом, требующим координации между различными сферами, включающими защиту прав пациентов, а также увеличение ресурсов и оплаты от получателя помощи и системы здравоохранения.  

Ключевые слова: психические расстройства, качество помощи, измерения качества, информированность о здоровье, электронные записи о здоровье, пациент-ориентированные исходы, системы оказания медицинской помощи, стратегия здоровья.

Kilbourne и соавт.1 убедительно показывают, что проведение оценки и анализа необходимо для улучшения качества психиатрической помощи. И хотя я согласен, что для этой цели в конечном итоге понадобится «сбалансированный набор инструментов» для оценки структуры, процесса и результата, но в то же время я убежден, что описанные авторами значительные препятствия на пути улучшения качества вынуждают нас сосредоточить внимание в первую очередь на оценке результатов. 

A.M. Kilbourne и соавт.1 в этом номере журнала приводят разумные и убедительные аргументы в защиту структурированного подхода к организации психиатрической помощи, нацеленного на улучшение качества и результатов. Они говорят об основных инновационных принципах оказания психиатрической помощи (по месту жительства, мультидисциплинарно и персонализированно) в сравнении с другими медицинскими специальностями, имеющими опыт мониторинга и повышения качества работы. Авторы предлагают средства оптимизации, ориентируясь на модель Донабедиана, включающую организацию помощи, лечебный процесс и учет достигнутых результатов.

В статье Kilbourne и соавт.1 приведен подробный обзор проблем, связанных с оценкой качества психиатрической помощи. Пациенты, неофициальные опекуны, нормотворческие органы и широкая общественность все чаще требуют, чтобы система психиатрической помощи обеспечивала хорошее «соотношение цены и качества», и, следовательно, возрастает потребность в достоверных, значимых и содержательных данных о качестве психиатрической помощи. Как подчеркивают авторы, многие страны предпринимают действия по выявлению, определению, сбору и анализу таких данных. 
Параллельно с национальными тенденциями на международной арене растет интерес к сравнительному анализу систем психиатрической помощи с целью формирования национальной политики. Проблемы стандартизации оценочных инструментов становятся еще более сложными при сравнении систем здравоохранения в разных странах из-за различий в этих системах и, во многих случаях, из-за отсутствия общепризнанных международных определений. Одинаковые определения индикаторов и стандартизированные процедуры сбора данных являются необходимыми предпосылками для осмысленного сопоставления информации из разных стран.

Как отмечают Kilbourne и соавт.1, оценка качества психиатрической помощи служит важным шагом на пути снижения неравенства в процессе доступа к услугам. Однако результаты оценки качества, преимущественно фокусирующейся на результатах лечения, не учитывают людей, нуждающихся в психиатрической помощи, но не имеющих к ней доступа. Нелеченые психические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, ассоциированы с преждевременной смертностью, потерей трудоспособности, высокими показателями инвалидности и повышенным риском развития хронических заболеваний. Таким образом, для закрытия существующих пробелов в лечебном процессе, а также для улучшения результатов лечения пациентов необходимо обеспечить справедливый доступ к услугам в рамках ценностно-ориентированной системы. 

Оценка качества в здравоохранении берет свое начало в оригинальной статье A. Donabedian, вышедшей 50 лет назад. В этой статье излагаются основы понятия качества оказания медицинской помощи с позиции системы здравоохранения1. 

Программы улучшения качества помощи направлены на снижение вариабельности клинических решений, существующей из-за недостаточной осведомленности или субъективности, а также на уменьшение разрыва между руководствами и реальной практикой. Попытка внедрения этих программ в сфере психиатрии породила две противоположные реакции: с одной стороны, некоторым исследователям импонировала идея создания клинической практики, основанной исключительно на результатах исследований, где любое отклонение от научно обоснованных подходов считается неприемлемым образом действий; с другой стороны, некоторые клиницисты восприняли процесс улучшения качества в целом как выражение пренебрежения к ценности их опыта и описали его как предвзятый и редукционистический. 

Kilbourne и соавт.1 представляют в своей статье рабочую основу для оценки и улучшения качества психиатрической помощи. Они описывают несколько препятствий, мешающих этим процессам, приводят примеры инноваций, способных помочь преодолеть эти барьеры в разных странах, и предлагают рекомендации по улучшению качества психиатрической помощи. Подавляющее большинство приведенных примеров взято из опыта стран с высоким уровнем доходов. Стоит задуматься о том, существуют ли подобные проблемы в странах с низким и средним уровнем дохода (НСУД) и какие решения можно найти для них в условиях ограниченности ресурсов. 

Перевод: Пикиреня Л.Ю. (Минск), Пикиреня В.И. (Минск)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Минск)

Психоз – это гетерогенное психическое расстройство, для которого было сформулировано большое количество протективных факторов и факторов риска. Этот краткий обзор направлен на классификацию доказательной базы для установления связей между каждым фактором и психотическими расстройствами, поддерживая при этом наличие нескольких направлений. Для нахождения систематических обзоров и мета-анализов обсервационных исследований, в которых были рассмотрены связи между социально-демографическими, родительскими, перинатальными, более поздними факторами или предшествующими событиями и психотическими расстройствами, была изучена база данных Web of Knowledge, где была найдена сравнительная информация по здоровым представителям контрольной группы, которая была опубликована с 1965 года по 31 января 2017 года. Поиск литературы и получение данных соответствовали рекомендациям PRISMA и MOOSE. Связь каждого фактора с диагнозами неорганических психотических расстройств по МКБ или DSM была разделена на убедительную, сильно вероятную, вероятную, неубедительную или незначимую в соответствии со стандартизованными критериями, основанными на следующих факторах: числе психотических случаев, случайных эффектах, самом высоком 95% доверительном интервале (CI), гетерогенностью исследований, 95% интервале прогнозирования, небольшой эффект исследования и высокие значения погрешности. Для того чтобы оценить данные временного характера связи, мы также провели анализы чувствительности, ограниченный данными проспективных исследований. В общий обзор были включены 55 метаанализов или систематических обзоров, которые соответствовали 683 самостоятельным исследованиям и 170 предполагаемым факторам риска или протективным факторам психотических расстройств. Убедительную доказательность показала только связь состояния ультравысокого риска развития психоза (отношение шансов, OR = 9,32; 95% CI: 4,91–17,72) и этнической принадлежности к чернокожим в Англии (OR = 4,87; 95% CI: 3,96–6,00). Шесть факторов оказались сильно вероятными (этнические меньшинства в области низкой этнической плотности, иммигранты второго поколения, проявления ангедонии, пограничный IQ, незначительные физические аномалии и способность к обонятельной идентификации), а девять были вероятными (урбанизация, этническое меньшинство в области высокой этнической плотности, первая волна иммиграции, североафриканские иммигранты в Европе, зимний/весенний сезон рождения в Северном полушарии, недостаток детского  ухода, детские травмы, выявление IgG к Toxoplasma gondii и эпизоды конфликтов, связанных с несправедливостью). Когда рассматривались только проспективные исследования, данные были убедительными только для состояния ультравысокого риска и городских условий. Таким образом, в этом обзоре было выявлено несколько факторов, которые связаны с психотическими расстройствами с различной степенью силы доказательной базы. Эти факторы риска или протективные факторы являются отправной точкой для дальнейших этиопатологических исследований и для улучшения прогнозирования психоза.

Ключевые слова: шизофрения; психоз; риск; среда жизни; социально-демографические факторы; наследственные факторы; перинатальные факторы; предвестники; ультравысокий риск развития психоза; карибская чернокожая раса; урбанизация.

Перевод: Дорофейкова М.В. (Санкт-Петербург, Россия)                                                                                                                                                                             
Редактура: к.м.н. Смирнова Д.А. (Самара, Россия, Перт, Австралия) 

Резюме
Язык и речь являются основным источником сведений для психиатров на этапах диагностики и лечения психических расстройств. При психозе может нарушаться сама структура языка, в частности, семантическая связность (например, соскальзывание и резонерство) и синтаксическая сложность (например, конкретность). Трудноуловимые нарушения речи проявляются при шизофрении уже в доманифестный период психоза, на продромальных стадиях болезни. С помощью метода компьютеризированного автоматизированного анализа естественного языка, мы ранее показали, что среди англоговорящих молодых людей с клинически высоким (например, ультравысоким) риском развития психоза изначальное снижение семантической связности (смысловой стройности речи) и синтаксической сложности может с высокой точностью предсказывать последующее наступление психоза. Целью нашей работы были валидация автоматизированных методов лингвистического анализа во второй, более крупной выборке из группы риска, также в англоговорящей популяции, и выявление различий речи при психозе и в норме. Нам удалось выделить автоматизированный, основанный на машинном обучении, классификатор речи, включающий показатели сниженной семантической связности, ее большей вариабельности и уменьшения частоты использования притяжательных местоимений, и прогнозирующий наступление психоза с точностью 83% (по внутреннему протоколу), 79% – при кросс-валидации методики в первой когорте (по перекрестному протоколу) и 72% – при дифференциации речи здоровых и больных с недавней манифестацией психоза. Классификатор продемонстрировал сильную корреляцию с ранее выявленными вручную лингвистическими предикторами. Наши результаты подтверждают полезность и валидность автоматизированных методов обработки естественного языка для оценки особенностей нарушений речи на уровне семантики и синтаксиса на разных стадиях психотического расстройства. Следующие этапы работы будут включать применение этих методов в более крупных группах риска для дальнейшей проверки воспроизводимости полученных результатов, в том числе на других языках, помимо английского, и выявления источников вариабельности. Данная технология может повысить качество прогнозирования исходов психоза у молодых людей группы высокого риска и определить лингвистические мишени для языковой реабилитации и профилактических вмешательств. В целом и общем, автоматизированный лингвистический анализ может стать мощным инструментом диагностики и лечения в нейропсихиатрии.

Ключевые слова: автоматизированный лингвистический анализ, прогнозирование психоза, семантическая связность, синтаксическая сложность, молодые люди из группы высокого риска, машинное обучение.