№2 2019

Уникальный вклад в разработку классификации психических, поведенческих и нейроонтогенетических расстройств МКБ-11 Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) внесли группы заинтересованных лиц по всему миру.

Резюме
Под вопросом остается полезность и применимость современной психиатрической классификации, основанной на категориальных диагнозах МКБ/DSM. Многообещающей альтернативой является «трансдиагностический» подход. Это позволит уйти от существующих категориальных диагнозов и выйти за их пределы, что улучшит методы классификации и лечения психических расстройств. Этот систематический обзор рассматривает вопрос, соответствует ли самоопределение трансдиагностических исследований таким высоким ожиданиям. Было проведено несколько этапов поиска литературы в Web of Science  в соответствии с априорным протоколом, для того чтобы выявить все исследования, в названии которых использовалось слово «трансдиагностика», до 5 мая 2018 года. Были извлечены эмпирические переменные, которые определяли основные характеристики, а также анализ литературы и концептуальный анализ. Всего было включено 111 исследований. 
В большинстве исследований изучались интервенции, на втором месте – когнитивные и психологические процессы, а также нейробиологические темы. Выборки исследований варьировались от 15 до 91 199 (медиана 148) участников, средний возраст от 10 до более 60 (медиана 33) лет. 
В исследованиях обнаружилось несколько методологических несоответствий, касающихся определения «золотого стандарта» (диагнозы DSM/МКБ), методов измерения результата и трансдиагностического подхода. Качество исследований, как правило, было низким, и лишь некоторые результаты позже воспроизводились. В большинстве исследований оценивались трансдиагностические признаки, встречающиеся в различных диагнозах, и только в нескольких из них были исследованы новые системы классификации, выходящие за рамки существующих диагнозов. Около пятой части исследований вообще не были трансдиагностическими, потому что они исследовали симптомы, а не расстройства или единичное расстройство или потому, что диагностической информации не было. Библиометрический анализ показал, что трансдиагностические исследования в значительной степени ограничиваются тревожными и депрессивными расстройствами. Концептуальный анализ показал, что трансдиагностические исследования в большей степени основаны на повторении прошлых исследований, чем на реальных инновациях, и что на них влияют концептуальные предубеждения. На сегодняшний день трансдиагностические подходы не привели к достоверному изменению парадигмы, которое может повлиять на классификацию психических расстройств и клиническую помощь. Здесь предлагаются практические рекомендации «TRANSD» для будущих исследований в этой области.

Ключевые слова: трансдиагностика, диагностика, классификация, библиометрический анализ, концептуальный анализ, тревожность, депрессия, психоз, рекомендации.

Резюме
Антипсихотики второго поколения (АВП) рекомендованы в качестве поддерживающей терапии при шизофрении. Тем не менее, сравнительная долгосрочная эффективность среди АВП неясна. Мы предлагаем систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований продолжительностью ≥6 месяцев, сравнивающие АВП напрямую (head-to-head) при шизофрении и связанных с ней расстройствах. Первичным результатом было прерывание терапии по всем причинам. Вторичные результаты включали эффективность и переносимость, т.е. психопатологические проявления, прерывание терапии в связи с неэффективностью и непереносимостью, рецидивы, госпитализации, ремиссии, функционирование, качество жизни и нежелательные явления. С помощью моделей со случайными эффектами были рассчитаны объединенный относительный риск и стандартизованная разность средних. В 59 исследованиях (N=45787), длящихся 47,4±32,1 недели (диапазон 24-186), не было выявлено последовательного превосходства каких-либо АВП по эффективности и переносимости. Что касается прерывания терапии по любым причинам, клозапин, оланзапин и рисперидон значительно (p<0,05) превосходили несколько других АВП, в то время как кветиапин уступал нескольким другим АВП. В отношении психопатологических проявлений клозапин и оланзапин превосходили несколько других АВП, в то время как кветиапин и зипрасидон уступали нескольким другим АВП. Данные по другим результатам эффективности были скудными. В отношении прекращения приема препаратов вследствие непереносимости, рисперидон превосходил, а клозапин уступал нескольким другим АВП. По показателю увеличения массы тела оланзапин был хуже в сравнении со всеми АВП, кроме клозапина, и рисперидон был достоверно хуже, чем несколько других АВП. Что касается увеличения уровня пролактина, рисперидон и амисульприд были значительно хуже, чем несколько других АВП. В отношении паркинсонизма оланзапин превосходил рисперидон, без существенных различий по акатизии. Что касается седации и сонливости, клозапин и кветиапин были значительно хуже, чем некоторые другие АВП. Таким образом, определены различные долгосрочные модели эффективности и переносимости АВП. Долгосрочные профили рисков и преимуществ конкретных АВП должны быть использованы в индивидуальном подходе к пациентам для оптимизации результатов поддерживающего лечения.

Ключевые слова: антипсихотики второго поколения, поддерживающая терапия, рандомизированные контролируемые исследования, прерывание терапии, эффективность, переносимость, клозапин, оланзапин, рисперидон.

Психология как научная специальность вначале использовала наиболее простой метод: самоотчеты. 

Хорошо зарекомендовавшие себя исследовательские программы должны оцениваться относительно прогресса в достижении своих поставленных целей.

За последние года много обсуждений посвящается эффекту плацебо и крайне мало внимания уделяется эффекту ноцебо, как в клинических испытаниях, так и в медицинской практике

Стигматизация людей с психическими заболеваниями может способствовать неблагоприятным последствиям, включая ограниченный доступ к получению медицинской помощи по поводу как психического, так и соматического здоровья; сокращение продолжительности жизни; исключение из системы высшего образования и ограничение трудовой деятельности; повышение риска контактов с системой уголовного правосудия; преследование; нищета и бездомность.

Начиная с 2015 года Офис Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (United Nations Office on Drugs and Crime, UNODС), который является неофициальным научным сообществом (ISN) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), стремится донести последнюю научную информацию в области наркологии с целью активизации остро необходимых дискуссий в комиссии по наркотическим средствам (Commission on Narcotic Drugs, CND) – директивном органе Организации Объединенных Наций, несущем главную ответственность за вопросы контроля над наркотиками.

Оптимальная классификация заболеваний, включающих нейрокогнитивное нарушение, в течение последних нескольких лет являлась областью профессиональных разногласий между психиатрией и неврологией. Это нашло отражение в группировках «нейрокогнитивных расстройств» в главе 6, посвященной психическим расстройствам, и «расстройств с нейрокогнитивными нарушениями как одной из основных особенностей» в главе 8, посвященной заболеваниям нервной системы, в предварительной версии МКБ-11.

Резюме
Недавний метаанализ  индивидуальных данных пациентов показал, что антидепрессанты были несколько более эффективны, чем когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) в снижении общей тяжести депрессии у пациентов с депрессивным расстройством, установленным по критериям DSM. Мы использовали обновленный массив этих данных на основании семнадцати рандомизированных клинических исследований для более подробной оценки сравнительной эффективности антидепрессантов и КПТ с упором на отдельные депрессивные симптомы по Шкале оценки депрессии Гамильтона (HAMD-17). Пять симптомов («сниженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическая тревога» и «соматические симптомы») показали более выраженное улучшение при использовании препаратов в сравнении с КПТ (величина эффекта в диапазоне от 0,13 до 0,16), в то время как для других двенадцати симптомов не было найдено никаких различий. Также сетевая методика оценивания обнаружила, что все эффекты, за исключением связанного со «сниженным настроением», были прямыми и не могли быть объяснены какими-либо другими прямыми или косвенными эффектами лечения. Предварительный анализ показал, что информация о симптом-специфической эффективности могла бы помочь с выявлением тех пациентов, которым на основании оценки их симптомов до начала лечения с большей вероятностью поможет терапия антидепрессантами, чем КПТ (величина эффекта 0,30), в сравнении с теми, у которых оба лечения будут иметь равную эффективность. В целом наш симптомориентированный подход ведет к более тщательной оценке эффективности антидепрессантов в сравнении с КПТ и демонстрирует возможности «персонализированной психиатрии».

Ключевые слова: депрессия, антидепрессанты, когнитивно-поведенческая терапия, депрессивные симптомы, сниженное настроение, чувство вины, суицидальные мысли, психическая тревога, общие соматические симптомы, персонализированная психиатрия.

В настоящее время эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) оспаривается. К примеру, Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE)1 рекомендует этот метод лечения, в то время как другая влиятельная организация Великобритании, Cochrane Collaboration, утверждает, что с 2012 года нет четких доказательств того, что она эффективна.

Раздел о расстройствах, непосредственно связанных со стрессом, в недавно опубликованной МКБ-11 включает в себя два похожих диагноза: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и осложненное посттравматическое стрессовое расстройство (ОПТСР)1.

Понятие «низкого когнитивного темпа» (НКТ), набора симптомов, характеризующихся чрезмерной мечтательностью, путаницей и неясностью мыслей, сонливостью и замедленным мышлением и поведением, было введено более трех десятилетий назад.

Секретариат ВПА создан для содействия функционированию Ассоциации в выполнении поставленных целей и задач. Он постоянно в движении, идет в ногу со временем и согласуется с требованиями сообществ – членов ВПА. Его главный офис зарегистрирован в Женеве, Швейцария, и расположен в Департаменте психиатрии Женевского университетского психиатрического госпиталя.

Секция ВПА, посвященная психиатрической помощи пациентам с ВИЧ/СПИД, определяет эту область как подраздел консультативно-организационной психиатрии, сфокусированный на предупреждении, уходе и лечении ВИЧ и СПИД, психиатрических аспектах опасного поведения и его последствиях, психиатрических проявлениях ВИЧ и его стигмы, психологических последствиях ВИЧ-инфекции и сопутствующих ей заболеваниях и их воздействии на личность, инфицированную и пораженную ВИЧ, а также на необходимости в интегрированном биопсихосоциокультуральном подходе к его предупреждению, уходу и приверженности1.

Секция ВПА по нейровизуализации в психиатрии была основана в 1996 году в Мадриде, на 10-м Всемирном конгрессе по психиатрии. К основным целям Секции относятся: распространение инновационных методологических подходов и финансирование исследований по применению разных методов нейровизуализации в психиатрии; интеграция клинических и нейровизуализационных исследований; сотрудничество между разными секциями ВПА и исследователями по всему миру. 

Следуя принципам Плана действий WPA на 2017‐2020 годы1,2 и конкретного Плана действий секретаря по публикациям WPA3, за последние несколько месяцев был достигнут прогресс по двум основным направлениям: 1) распространение основанных на фактах знаний и передовой практики в области психиатрии и психического здоровья; и 2) продвижение публикаций WPA.

Знакомство с психиатрией во время получения медицинского образования может способствовать увеличению лиц, выбирающих ее в качестве своей специальности и удержанию в ней1,2. Это особенно важно, так как во всем мире тренд на выбор психиатрии в качестве профессии, кажется, находится на спаде3. Обучение психиатрии на постдипломном уровне уже изучалось в некоторой степени4-6, но очень мало известно о том, как это образование включено в вузовские учебные программы на глобальном уровне, и еще меньше о том, как студенты-медики фактически получают его во всем мире.

Как правильно интерпретировать тот факт, что люди с диагнозом шизофрении дают меньше правильных ответов и медленнее решают различные тесты на память, внимание, исполнительные функции и социальное познание, чем контрольная группа?

Влияние Интернета на многочисленные аспекты современного общества очевидно. Тем не менее воздействие, которое Интернет может оказывать на структуру и функционирование нашего головного мозга, остается центральной темой новых исследований. В этой работе мы опираемся на последние данные из областей психологии, психиатрии и нейровизуализации, чтобы рассмотреть ряд ключевых гипотез, касающихся того, как Интернет может изменять нашу когнитивную деятельность. В частности, мы исследуем то, как уникальные особенности виртуального мира могут влиять на: а) возможности внимания, поскольку постоянно нарастающий поток онлайн-информации требует распределения нашего внимания между многочисленными источниками вместо поддержания его устойчивой концентрации; б) процессы памяти, так как наличие огромного и повсеместно доступного виртуального источника информации изменяет наш подход к тому, как получать, хранить и даже ценить знания; в) социальное познание, так как возможность воспроизводить и поддерживать социальные процессы реального мира в виртуальной социальной среде создает новый аспект взаимосвязи Интернета и нашей социальной жизни, включая Я-концепцию и самооценку. В целом имеющиеся данные указывают на то, что Интернет может способствовать как резким, так и устойчивым перестройкам в каждой из областей когнитивной деятельности, что может отражаться на изменениях в головном мозге. Между тем, новым приоритетом будущих исследований является изучение влияния широкого использования виртуальных медиа-ресурсов на когнитивное развитие в молодости и того, как это может отличаться от когнитивных исходов и последствий использования Интернета для мозга у пожилых людей. В заключение мы вносим предложения о том, как исследования в отношении Интернета могут быть интегрированы в более широкую среду исследований для изучения того, как это беспрецедентно новое общественное явление может воздействовать на нашу когнитивную деятельность и мозг на протяжении всей жизни.

Ключевые слова: Интернет, когнитивная деятельность, внимание, память, социальные структуры, социальные сети, аддикции, виртуальная реальность.

Психическое здоровье в значительной степени зависит от аффективного состояния, которое определяют эмоции, реакции на стресс, импульсы и фон настроения. Эти состояния определяют то, как мы думаем, чувствуем и ведем себя, поддерживая адаптивное функционирование. Однако в некоторых случаях они могут неблагоприятно сказываться на психическом здоровье за счет неадаптивных процессов формирования и/или регуляции аффекта. В настоящей работе мы представляем комплексную систему для осмысления роли формирования и регуляции аффекта при психических расстройствах и жизненного благополучия. В рамках нашей модели формирование аффекта понимается как итеративный цикл внимания, оценки и ответа на жизненные ситуации. Регуляция аффекта рассматривается как итеративная последовательность решений, направленная на преобразование формирования аффекта. Решения, связанные с регуляцией аффекта, включают в себя идентификацию того, что, при необходимости, должно быть изменено в аффекте, отбор стратегии вмешательства в цикл формирования аффекта, выбор того, как реализовать это вмешательство, и мониторинг попытки регуляции, чтобы решить, продолжать ли ее поддерживать, перенаправить или приостановить. Проблемы с этими решениями, часто возникающие из-за ошибочных входных данных для них, могут способствовать манифестации проблем психического здоровья, таких как клинические симптомы, синдромы и расстройства. Модель имеет определенную значимость для клинической оценки и лечения. В частности, она предлагает единый свод концепций для характеристики различных аффективных состояний, обозначает взаимосвязь между формированием и регуляцией аффекта, определяет цели оценки и лечения в качестве составляющих процесса регуляции аффекта и может применяться для профилактики и лечения проблем психического здоровья, а также поддержки и восстановления психологического благополучия.

Ключевые слова: аффект, регуляция аффекта, процесс-модель, проблемы психического здоровья, благополучие, трансдиагностические механизмы, психотерапия.

Международное движение реформирования психиатрии набирает обороты по всему миру в свете осознания проблем в отрасли обеспечения психического здоровья вне зависимости от уровня дохода стран. Большое количество свидетельств неудовлетворенности потребителей накоплено в государствах высокого, среднего и низкого уровня дохода при наличии достоверных доказательств того, что психиатрическая помощь является весьма выгодной для вложений.

В психиатрическом сообществе существует единогласное мнение, согласно которому выздоровление после психического расстройства включает гораздо больше, чем просто ремиссию симптомов. Действительно, люди с психическими расстройствами часто описывают выздоровление как полную смысла, автономии и полномочий жизнь в обществе1. Несмотря на это, они продолжают испытывать неравенство во многих областях, включая высокий уровень безработицы, низкий уровень полученного образования, значительную общественную стигматизацию и социальную изоляцию.

Множество образовательных вмешательств в здравоохранении получают лишь ограниченную распространенность, несмотря на наличие доказательств их эффективности1. Мы считаем, что те, кто желает распространить такие вмешательства, может многому научиться на тех редких примерах, в которых такое распространение было успешным.

Понятие нидотерапии известно в психиатрии, но слово само по себе может быть многим незнакомо. Известность исходит из понимания, что окружающая среда играет важную роль и в помощи при излечении от психических расстройств, и в затруднении излечения.

Когнитивные нарушения при шизофрении включают широкий спектр несоциальных и социальных когнитивных областей. Это основной признак заболевания, существенно влияющий на лечение и прогноз. Наше понимание причин, последствий и вмешательств в отношении когнитивных нарушений при шизофрении значительно возросло за последние годы. Далее мы рассмотрим ряд тем, а именно: а) типы несоциальных, социальных и сенсорных когнитивных нарушений при шизофрении; б) отличия и сходства когнитивных нарушений при шизофрении с таковыми при других расстройствах; в) когнитивные нарушения в продромальном периоде и в течение жизни при шизофрении; г) нейровизуализация нервных субстратов несоциальных и социальных когниций; и д) связь несоциальных и социальных когниций с функциональными исходами. В статье также рассматриваются значительные усилия, которые были направлены на улучшение когнитивных нарушений при шизофрении при помощи новых препаратов, когнитивной реабилитации, социального когнитивного обучения и альтернативных подходов. В последнем разделе мы рассмотрим новые области, которые имеют потенциал к развитию в будущем, включая взаимодействие мотивации и познания, влияние неблагоприятных ситуаций в детстве, метапознание, роль нейровоспаления, компьютерное моделирование, применение дистанционных цифровых технологий и новые методы исследования организации нейронных сетей. Изучение когнитивных нарушений позволило приблизиться, изучить и понять широкий спектр особенностей шизофрении, и это может в конечном итоге повлиять на то, как мы определяем и диагностируем это сложное расстройство.

Ключевые слова: шизофрения, познание, социальное познание, когнитивная нейронаука, социальная нейронаука, функциональный результат, когнитивное улучшение, когнитивное исправление, метапознание, компьютерное моделирование, невзгоды детства, организация нейрональной сети.

Как и многое другое в патофизиологии шизофрении, взаимосвязь между когнитивными нарушениями и психозом остается не до конца понятной. Однако по многочисленным наблюдениям они часто встречаются вместе. Green и соавт.1 подготовили научный обзор относительно имеющихся в этой области данных.

В этом выпуске журнала Green и др.1 представляют отличный обзор нарушений социальных и несоциальных когнитивных функций при шизофрении. Они поднимают несколько ключевых вопросов, которые нуждаются в дальнейшей теоретической и методологической разработке.

Статья Green и соавт.1 представляет собой подробный и глубокий обзор данных о когнитивном функционировании при шизофрении, который поддерживает идею о том, что когнитивные нарушения являются ключевой особенностью данного расстройства.

13,4 (95% ДИ: 9,9–16,7) миллионов лет жизни с инвалидностью – это вклад шизофрении в общее бремя заболеваний. 

В статье Green и соавт.1 подробно изложены доказательства того, что когнитивными расстройствами при шизофрении страдают миллионы людей во всем мире. Именно они в наибольшей степени способствуют социальной изоляции и инвалидизации большинства больных шизофренией.

Психоневрологические расстройства сопряжены с нарушением когнитивного функционирования, мотивации и их взаимодействия1.

Green и соавт.1 представили обзор на тему нейрокогнитивного и социального когнитивного дефицита при шизофрении. Данные нарушения наблюдаются на всем протяжении расстройства, начиная с продромального периода, и стабильны на протяжении дальнейшего времени.

Green и соавт.1 указывают на продолжающиеся споры о том, должны ли когнитивные нарушения быть частью диагностических критериев шизофрении.

Шизофрения в настоящее время представляется комплексным наследуемым фенотипом. С одной стороны, он ассоциирован с генетической предиспозицией, при этом вклад каждой из многочисленных и распространенных вариаций по отдельности невелик. С другой стороны, существует множество значимых средовых воздействий. Близнецовые и семейные исследования, которые ранее использовались в качестве замены прямых методов выявления генетического риска, позволяют предположить взаимодействие генетических и средовых факторов в этиологии шизофрении, но молекулярно-генетические данные достаточно скудны. Данный материал также раскрывает тему взаимодействия генетических и средовых факторов в генезе шизофрении: в нем проанализированы основные и сочетанные ассоциации уровня полигенного риска шизофрении (PRS-SCZ) и средовых воздействий у 1699 пациентов с диагнозом расстройств шизофренического спектра и 1542 представителей контрольной группы без соответствующих расстройств в анамнезе. Выявлена суммация эффекта состояния молекулярно-генетического риска шизофрении (бинарная модель PRS-SCZ более 75% от контрольного распределения) и такими внешними факторами, как регулярное употребление каннабиса на протяжении жизни и подверженность негативному воздействию в раннем возрасте (сексуальное и эмоциональное насилие, эмоциональная депривация, травля), но не выявлено взаимодействия с такими факторами, как нарушение слуха, время года, на которое приходится дата рождения, а также подверженность физическому насилию и депривации физических потребностей в детстве. Анализ чувствительности, в котором изначально выбранный уровень PRS-SCZ в 75% был заменен на более низкие уровни (25 и 50%) подтвердил выявленные взаимоотношения факторов. Наши результаты позволяют предположить, что в этиопатогенезе шизофрении играет роль генетическая предрасположенность, которая повышает чувствительность индивида к средовым воздействиям. 

Ключевые слова: шизофрения, психоз, генетика, среда, взаимодействие генов и среды, полигенный риск, детская травма, каннабис, травля.